隨著全民醫療保障制度改革持續推進，“健康中國戰略”重要性不斷提升，國家在發展的同時更加關注人民健康。黨的二十大報告提出，促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，落實異地就醫結算，建立長期護理保險制度，積極發展商業醫療保險。

當前，城市定制型商業醫療保險(惠民保)作為商業健康保險一次新的嘗試，自2020年以來快速發展并不斷迭代，有效助推了基本醫療保險改革發展，推動了多層次醫療保障體系加速融合，為更多居民提供了補充保障，發揮了重要的社會價值。

眾托幫聯合創始人龍格在接受《國際金融報》記者采訪時表示，惠民保實現高質量可持續發展首先需要各方更清晰理解和定位惠民保，既不要期待太高，也不必糾結“死亡螺旋”。

(相關資料圖)

省級行政區擴展至29個

2022年12月14日，“第二屆復旦大學普惠保險與創新論壇”召開，復旦大學泛海國際金融學院保險創新與投資研究中心發布《2022年城市定制型商業醫療保險(惠民保)知識圖譜》。今年的知識圖譜在2021年的基礎上更新迭代，著眼于惠民保市場發展動態、市場特征、參與主體、產品形態和發展思考五個維度，展示惠民保的整體變化。

根據2022版惠民保知識圖譜統計，2021年5月31日至2022年12月1日，新增惠民保產品共123款，全國共推出263款產品，覆蓋地區由當時的26個省級行政區擴展到29個省級行政區，占比達到85.29%。至此，惠民保已覆蓋除西藏、新疆、香港、澳門、臺灣之外的所有省級行政區。內蒙古、青海和陜西三個地區實現了惠民保零的突破，為當地居民提供了惠民保補充保障。

產品費率方面，2022年的產品總體費率有小幅上調。2021年多集中在60元左右，2022年更多集中于60元到100元區間范圍內。產品總免賠額仍集中于1萬-6萬元區間，還有部分產品免賠額超過6萬元。

產品責任方面，醫保內住院責任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；醫保外住院責任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高額藥品責任由2021年的76.43%上升為2022年的78.33%。醫保外住院責任比例的顯著提高也體現出惠民保產品經過2年的嘗試后，在銜接基本醫保責任的基礎上，更多地發揮了補充保障的作用。

惠民保市場同樣存在地區發展不平衡的特點，主要表現為從東部沿海發達城市興起，向中西部、二三線城市發展，經濟發達地區及直轄市的參與程度更高。

當前，惠民保運營模式大多為“政府部門+保險公司+第三方平臺公司”共同參與的模式。三類主體從數據支持、充分監管、產品設計、增值服務、銷售支持多方面支撐惠民保的健康發展。其中，明確有政府部門參與的產品約為75%，明確公布保險經紀公司的產品約為63%，明確公布健康管理公司的產品約為40%，明確公布合作藥企的產品約為54%。

300余種海內外特藥納入保障

惠民保產品以“無年齡要求、無職業要求、無健康告知”為重要特點，其中90.80%的產品無投保年齡上限，86.59%的產品無投保年齡下限，99.62%的產品無職業要求。通常全國可買的惠民保產品會對投保年齡進行一定限制，一款全國可買的惠民保產品有職業要求。

值得關注的是，適用人群要求方面，在支持當地基本醫保參保人購買的基礎上，部分產品在最新版本中將“新市民”群體納入進來，更好地滿足了城市新市民群體的多元化保障需求，進一步擴大了惠民保保障群體范圍。

部分惠民保產品對既往癥群體有一定限制。詞頻統計發現，既往癥種類平均約為7.44種疾病，惡性腫瘤、糖尿病、心臟病、慢性呼吸衰竭、白血病等疾病的出現頻率最高。既往癥患者面臨不可保、可保不可賠或賠付比例打折扣的情況。

在納入統計的惠民保產品中，采用單一定價模式的產品占到86.59%，階梯定價模式產品占到13.41%。對于不同統籌層次的產品而言，統籌層次越高，不同年齡段定價的跨度往往也越大。此外，統籌層次越高，產品費率劃分的梯度也越多。以省級統籌的內蒙古惠民保為例，以60周歲為分界線劃分為兩個梯度，保費差額為20元。

特定高額藥品責任是惠民保產品的一大特色，產品共納入了300多種海內外特藥。數據顯示，頻次最高的五款特藥分別為歐狄沃、可瑞達、泰圣奇、百澤安和赫賽萊，主要覆蓋疾病包括肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等發生率高且治療困難、治療費用高的疾病?！疤厮幍募{入與我國高發重疾能夠較好吻合，切實解決了居民就醫難題。”圖譜指出。

可持續發展思考與建議

圖譜表示，惠民保助推了基本醫療保險發展改革；推動了多層次醫療保障體系加速融合；覆蓋“新市民”群體，發揮了更多的社會價值。但惠民保市場持續發展同樣面臨“死亡螺旋”如何破局、“一城多保”是否良策、多平臺如何更好聯動的問題。

所謂“死亡螺旋”，是一種導致保險產品最終失敗的循環過程，以惠民保產品為例，由于產品費率平均，其對于高齡人群和帶病體的價值高于年輕人群和健康體，隨著時間拉長，健康人群可能會因為支付的保費沒有得到相應回報而逐漸退出。保險機構為了控制成本不得不提高保費，次健康的人群也會逐漸因為付出保費得不到同等回報而退出，以此不斷循環下去，最終導致產品失敗。

對此，圖譜認為，平衡健康體獲得感與既往癥群體保障水平是惠民保應對“死亡螺旋”的重要手段。通過建立平衡可以減少健康體退出，同時維持既往癥群體的保障水平，降低參保率低導致保險資金池規模不足的風險，從而降低產品陷入“死亡螺旋”的可能性。并可針對既往癥患者在承保(不可保)、理賠(可保不可賠、可保折扣賠)兩端加以限制，從而降低賠付超出預期的風險。

圖譜同時指出，“一城多?！睘楫數鼐用裉峁┒喾N選擇，實現人群聚類，改善資金池結構。但不可避免地分散了投保人群，規模效應難以實現。此外，依托第三方平臺資源優勢，從產品銷售、產品設計、理賠服務等多方面優化產品服務，有助于提高產品性價比。

鎂信健康首席市場官萬小龍認為，惠民?？沙掷m發展可從籌資、支付和服務三方面切入：籌資可持續實現更高的續保率，支付更高效實現精準保障，服務有感知以加深投保人的獲得感，降低脫落率。

眾托幫聯合創始人龍格在接受記者采訪時表示，惠民保實現高質量可持續發展，首先需要各方更清晰地理解和定位惠民保，既不要期待太高，也不必糾結“死亡螺旋”。他建議，針對年輕人、健康體，就應該給出更低的費率，實現差別化費率；同時考慮無理賠優待，如降低免賠額、提高報銷比例；產品方案本身也不應該局限于一年期產品，要基于長期考慮?！白詈脤肀O管允許惠民保類產品長期保證續?！?。

龍格還表示，惠民保保障既往癥人群，已經遠超其他類型商業健康險，但也要更加合理定義既往癥人群，適當提高該人群起付線、降低報銷比例。對于罕見病、腫瘤特藥、CAR-T(嵌合抗原受體T細胞免疫療法)和定額給付類責任也不宜過高，應該重點考慮普通的醫保內和醫保外醫療費用和藥費。

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