世界熱訊:大江東 | 陳爾真敲重點(diǎn)：老年，肥胖、糖尿病……一人一策一方案

“新十條”優(yōu)化疫情防控措施出臺(tái)后，針對奧密克戎傳播快、重癥率低的特點(diǎn)，上海正在夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生力量，強(qiáng)化三級日常醫(yī)療服務(wù)體系，做好新冠病毒感染醫(yī)療救治工作，盡最大努力防止感染高峰期到來后造成醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象。在上海，一個(gè)重要的線上課程培訓(xùn)，讓大江東工作室和數(shù)千位聽者一起，度過了一個(gè)緊張充實(shí)、知識(shí)點(diǎn)密集的周末。

12月17日-24日，上海市防控辦醫(yī)療救治組、醫(yī)療救治專家組、醫(yī)療救治專家指導(dǎo)組織召開為期8天的網(wǎng)絡(luò)直播系列培訓(xùn)課程，尤其針對老年患者重癥救治進(jìn)行系列培訓(xùn)。來自全市二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重癥救治醫(yī)務(wù)人員、各新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院一線救治專家通過在線方式分享救治經(jīng)驗(yàn)和方法，爭取最大程度保護(hù)老人生命安全。

(資料圖片)

在8天的培訓(xùn)課上，將就新冠老年患者重癥救治中的分級診斷與治療方案、血?dú)夥治鲆?guī)范解決、激素治療策略、抗凝治療策略、營養(yǎng)治療策略、中醫(yī)藥診治策略、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略、耐藥菌感染策略、俯臥位治療策略、氣道管理策略等17個(gè)救治要點(diǎn)進(jìn)行講解，為基層醫(yī)護(hù)人員提供規(guī)范治療的有力支持。

大江東工作室聽了幾場，深感干貨滿滿，強(qiáng)烈建議基層醫(yī)務(wù)工作者甚至是高齡、有基礎(chǔ)癥老人的親屬，也能上線傾聽，很可能某個(gè)知識(shí)點(diǎn)，能在緊要時(shí)刻保障老人的生命健康。由于培訓(xùn)內(nèi)容過于實(shí)用，大江東決定來幾場“現(xiàn)場直播”。

12月17日晚，首場培訓(xùn)的主講人，就是在武漢保衛(wèi)戰(zhàn)、大上海保衛(wèi)戰(zhàn)中被人們熟知的重癥救治專家、上海市重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心主任、上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長陳爾真，討論的主題是“老年新冠感染患者分類診斷與分級救治”。

他分別從奧米克戎變異株的基本特征、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、病程演變以及老年人感染新冠后的臨床特點(diǎn)、身體機(jī)能變化等方面，提出對老年人進(jìn)行分級救治。

分類診斷，一人一策一方案

如何精準(zhǔn)判斷病情，為分類診治提供依據(jù)？陳爾真表示，針對老年新冠患者實(shí)施分類診斷非常有必要——基于老年人群的年齡、基礎(chǔ)疾病情況、是否接種疫苗，以及感染后的風(fēng)險(xiǎn)程度等因素，按照低、中、高三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層面來區(qū)分。

不同風(fēng)險(xiǎn)層面的老年人感染新冠后處理策略是不一樣的。

陳爾真指出，針對低風(fēng)險(xiǎn)人群，主要是要加強(qiáng)健康教育，沒有接種疫苗，要?jiǎng)訂T及時(shí)接種疫苗；中風(fēng)險(xiǎn)人群，要加強(qiáng)居家觀察，及時(shí)提供用藥指導(dǎo)，一旦病情加重，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法解決，就要及時(shí)轉(zhuǎn)診；高風(fēng)險(xiǎn)人群，首先要進(jìn)行充分評估，根據(jù)需要及時(shí)轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，三級醫(yī)院的ICU可專門用來救治這類高風(fēng)險(xiǎn)人群。他特別提醒，對于中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)人群，建立一個(gè)高效的轉(zhuǎn)診體系非常關(guān)鍵。

診治老年重癥患者，要參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》的標(biāo)準(zhǔn)，但老年人病理生理特征存在差異，不能照抄該方案。陳爾真建議，應(yīng)該遵循規(guī)范化和個(gè)體化，組建多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)，結(jié)合老年人病理生理變化特征，實(shí)施一人一策一方案救治。最關(guān)鍵的是要注意強(qiáng)化器官功能監(jiān)測與支持治療，加強(qiáng)對原發(fā)基礎(chǔ)疾病的處理，尤其是營養(yǎng)狀況的改善，同時(shí)還要注重并發(fā)癥的預(yù)防，以及混合感染的病因治療。

保護(hù)老人，加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，保持基本體能

雖然奧米克戎毒株致病率較低，但是對老年人造成的危害不容小覷。上海是我國最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的超大型城市。截至 2020 年底，上海 60 歲以上老年人口達(dá)到了518.12 萬人，占戶籍總?cè)丝?35.2%。“上海面臨的挑戰(zhàn)非常嚴(yán)峻，老年人口占比高。要保護(hù)好老人，需要各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起努力才可以實(shí)現(xiàn)。”陳爾真說。

隨著年齡的增加，老年人身體機(jī)能在退化，體液、脂肪、肌肉、骨質(zhì)和細(xì)胞均發(fā)生改變，常見疾病和免疫系統(tǒng)變化較多。“老年人不僅是新冠易感人群，還是營養(yǎng)不良的高危人群，很多因素都會(huì)導(dǎo)致老人感染者趨于重癥化”。他呼吁，老年患者感染后，一定要加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，保持基本體能。

陳爾真表示，對老年新冠患者的診斷還是按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》標(biāo)準(zhǔn)的診斷原則，還要針對老年群體進(jìn)行一個(gè)綜合評估，即采用多學(xué)科方法來評估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況，制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的防治計(jì)劃，最大限度提高老年人的功能水平和生活質(zhì)量，“這對老年新冠患者的后續(xù)診斷非常關(guān)鍵”。

如何進(jìn)行病情評估？陳爾真表示，可以利用多種臨床評分系統(tǒng)，包括COVID-GRAM（新冠肺炎住院后重癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具）、梅奧診所MASS評分、The quick COVID secerity Index（快速新冠重癥指數(shù)）、NEWS2（英國常用的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)評分）、The 4C score（新冠病毒臨床表征評分）等。

糖尿病患者和肥胖人士等高危群體

陳爾真分析，新冠感染的潛在重癥高危人群主要有：大于60歲老年人；有心腦血管疾病 （含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；免疫功能缺陷（如艾滋病惠者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)；肥胖 （體質(zhì)指數(shù)≥30）；晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；重度吸煙者。

這些重癥高危人群的預(yù)警指標(biāo)包括：低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；組織氧合指標(biāo) (如指氧飽和度、氧合指數(shù)) 惡化或乳酸進(jìn)行性升高；外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如白細(xì)胞介素6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。

陳爾真特別提到糖尿病患者和肥胖人士兩類易感高危人群。

有人問，糖尿病+新冠肺炎是不是等于更高危？他回應(yīng)，如果血糖控制得好，可以極大降低感染新冠后的高危因素，必須引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。糖尿病合并新冠患者，可能導(dǎo)致全身包括心、腎、肝等出現(xiàn)一系列并發(fā)影響，包括免疫功能也會(huì)受影響，所以糖尿病患者是易感人群，如果其炎癥無法改變，很容易就造成重癥。他提示，基層醫(yī)生必須重視患者血糖控制穩(wěn)定和并發(fā)癥情況。

肥胖人士何以也是高危人群？他分析稱，肥胖人士是炎癥體質(zhì)，其感染后凝血功能改變，高凝狀態(tài)下會(huì)有一種慢性炎癥，導(dǎo)致血栓的形成，所以肥胖人士對細(xì)胞炎癥風(fēng)暴特別敏感，也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。基層醫(yī)生要重視肥胖人群的免疫功能紊亂、心腦心血管代謝性疾病的高發(fā)、肺功能受損，心臟疾病、腎臟疾病等。

（來源：人民日報(bào)中央廚房-大江東工作室）

標(biāo)簽： 高危人群 基礎(chǔ)疾病 腎臟疾病 醫(yī)護(hù)人員