透視人身險公司理賠年報：重疾險保額缺口較大

保險理賠工作是衡量保險企業運營服務能力的重要指標。保險理賠快不快、能不能足額賠付、是不是需要提供一大堆材料，都是保險消費者關注的話題。

近日，《中國銀行保險報》梳理近80家人身險公司2021年理賠報告發現，大多數公司理賠獲賠率超過98%，理賠平均時效多在兩天內，一些小額案件可以做到“秒賠”。同時，大部分保險公司的理賠金額同比增長，出現了多起超過千萬元的理賠大案，最高一筆賠付近億元。此外，重疾險的保額仍有較大缺口。

多數公司理賠獲賠率超98%

從各公司公布的數據來看，獲賠率幾乎都在98%以上，很多公司理賠獲賠率在99%以上。例如，中國人壽理賠獲賠率達99.65%。據了解，沒有賠付的少量案件，大多是因為未如實告知、惡意隱瞞投保、不在保障范圍內等。

理賠速度方面，各公司理賠平均時效多在兩天內。部分公司從提出理賠申請到獲得理賠金，平均不到半天。特別是針對一些小額案件，已經可以做到“秒賠”。例如，泰康人壽最快4秒就賠完結案。

但是，一些涉及重疾、身故、殘疾的大額案件索賠，需要理賠調查，時效不會這么快。例如，重疾險、終身壽險的理賠時效普遍在10天以上。

近年來，保險公司積極利用科技創新變革理賠服務，推動理賠線上化，提高理賠服務時效。“服務與科技深入融合，不僅可以進一步提升理賠服務效率，而且為客戶提供更多場景化、精細化、智能化的服務體驗。”一家大型壽險公司相關負責人表示。

值得一提的是，在醫療險賠付方面，很多公司在探索理賠直付。通常情況下，自己先掏錢，治完病之后，再拿著發票找保險公司報銷。現在，一些保險公司直接與醫療機構合作，在醫院便可將患者要交的治療費直接報銷，不用先墊付，不用報案，不用提交資料，減少了很多理賠手續。

據不完全統計，已有40余家公司可以在合作的醫院為客戶提供此項服務。例如，2021年，平安人壽創新推出了以區塊鏈技術為核心的“免材料.省心賠”理賠服務。該服務全面聯通地級市所轄醫院，在客戶有效授權的前提下，實現身份信息、就診記錄、交易信息等的網絡加密互信驗證和點對點傳輸，“住院即報案、出院即賠付”。該服務在寧波地區進行試點，已服務1500余位客戶。

出現多起千萬級理賠大案

根據銀保監會公布的數據，人身險公司2021年賠付支出6761億元，同比增長12.18%。從各公司公布的數據來看，大部分保險公司的理賠金額同比增長。其中，中國人壽、平安人壽、太平洋壽險、新華保險、太平人壽的理賠金額都在百億元以上。

在理賠責任分布上，由于各公司的產品結構不同，理賠金額占比最大的部分也不盡相同，有的為重疾責任，有的為醫療責任，還有的為身故責任。整體上看，大多數公司理賠金額占比最高的是重疾險，一些公司的數據超過了50%，甚至個別公司超過了80%。

在賠付件數上，醫療險理賠件數占比最高，這一險種發生頻率相對較高。很多企事業單位都給員工提供了補充醫療保險，一些門診、住院都可以報銷，但是理賠總金額不是很高。此外，“惠民保”項目在各地方快速發展，投保門檻較低，超過免賠額、在報銷范圍內的醫療費用都可報銷。相對于重疾險的低頻高損，醫療險更多的是高頻低損事件。

此外，很多公司都公布了自己的十大理賠案件。

據不完全統計，中國人壽、平安人壽、太平洋壽險、泰康人壽、前海人壽、陽光人壽、大都會人壽等公司均發生了單筆超1000萬元的高額賠付案件。其中，中國人壽支付的一筆高達9950萬元的理賠金，成為人身險公司年度單筆賠付之最。

重疾險保額仍有缺口

當前社會中，一個家庭成員特別是一個家庭頂梁柱生了大病，要花的錢少則幾萬元，多則上百萬元，對家庭財務影響很大。

從各公司公布的理賠數據來看，僅有大都會人壽、中宏保險、國富人壽、瑞泰人壽等幾家中小公司的重疾險件均理賠金額在20萬元以上，其余大部分公司的重疾險件均10萬元以下，這也意味著絕大多數人的重疾險保額不超過10萬元。當然，這也與一些保單購買時間較早有關，隨著重疾醫療費用逐年增長、通貨膨脹等因素，保額已經“縮水”了。

因此，多家公司在理賠報告中提到，重疾險的保額仍有較大缺口。

例如，中國人壽表示，2021年，公司重大疾病件均賠付金額為4萬余元，與重大疾病治療康復費用平均需要10萬-50萬元相比，賠付金額明顯不夠。

陽光人壽稱，當前重疾險賠付金額與實際所需治療費用存在較大差距，超半數客戶的重疾保障額度不足以支撐治療的最低費用標準，這還不包括后期康復及治療所需的昂貴支出。以惡性腫瘤為例，賠付金額12萬元以下的案例占比為56.69%，但通常需要的治療費用卻達到12萬-50萬元。

此外，多家公司數據顯示，重大疾病風險顯著提升并呈年輕化趨勢，惡性腫瘤是重大疾病最主要的賠付類型，女性賠付比例高于男性。

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