張文宏：復(fù)盤新冠肺炎暴發(fā) 中國疾控直報系統(tǒng)不是“花架子”

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏：

中國疾控直報系統(tǒng)不是“花架子”，但需要改造

3月4日深夜，最近總是站在風(fēng)口浪尖上的張文宏醫(yī)生在“華山感染”微信公眾號發(fā)表署名文章，復(fù)盤新冠肺炎暴發(fā)至今的重要過程。他對比了中國、美國兩套相似卻又在關(guān)鍵節(jié)點上完全不同的防控體系后認為，此前被點評為“花架子”的中國疾控直報系統(tǒng)“實際上比世界上大多數(shù)國家都厲害”。

張文宏是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任，先后在上海醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院)、香港大學(xué)、美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院以及芝加哥州立大學(xué)微生物系學(xué)習(xí)、訪問。本次新冠肺炎疫情期間，張文宏以其專業(yè)而又幽默的表達，被網(wǎng)友譽為“最親民的專家”。

“中國疾控直報系統(tǒng)并不是花架子，這個系統(tǒng)對于已知的病原體(如MERS，2009大流行株H1N1流感病毒)或者傳播不快、有限傳人的病原體(如H7N9禽流感)，比世界上大多數(shù)國家都厲害。”張文宏說，這個系統(tǒng)的一個問題是“經(jīng)受不起大量垃圾信息的摧毀”。

比如，每年各地都上報大量病毒性肺炎病例，“一個冬季，每個城市至少數(shù)萬例吧。這個系統(tǒng)要一一鑒別，最后還要告訴你是流感、皰疹病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒……這是不現(xiàn)實的。所以一個有效的申報系統(tǒng)首先要有有價值的信息。這說明，我們必須對當前不明原因肺炎申報體系進行改造。”

張文宏說，每年到了冬季，會有大批病毒性肺炎的病人到醫(yī)院，其中流感病毒占了很高的比例。比如，美國疾控中心監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，截至2020年2月15日，全美逾2900萬人在本次流感季(2019年12月至2020年2月)感染流感，其中約有28萬人住院，至少1.6萬人死亡。“當前大多數(shù)醫(yī)院其實并不具備檢測流感和各種病毒的能力。”

張文宏認為，各大醫(yī)院體系建設(shè)是第一關(guān)，即醫(yī)院有一個能夠?qū)ΤＲ姴≡瓕W(xué)有很強診斷能力的科室，“由于病原體可能會感染到各個部位，所以在國際上一般都是由感染科首先對可疑病人進行會診，進一步和臨床微生物科合作，迅速進行病原體的鑒定。這樣，常規(guī)的病原體檢測首先就能全部鑒定出來。”

至于剩下的不能鑒定的病原體，可以依靠更加權(quán)威的感染性疾病科來幫忙鑒定;如果再不能鑒定，應(yīng)當直接向疾控匯報，“成簇分布的不名原因感染，可以向疾控報告。疾控可以啟動強大的直報系統(tǒng)”。

對比美國的防控辦法，張文宏發(fā)現(xiàn)，美國針對新冠病毒的防控此前主要以“不影響經(jīng)濟”為主要原則。比如，美國在疫情初期，對主要篩查對象進行“嚴格控制”，患者必須曾經(jīng)前往中國，或者接觸過確診患者，或者癥狀較重。這樣的篩查限制后來招來當?shù)孛襟w詬病，有媒體報道了多個有“感冒”癥狀的患者無法得到篩查。美國疾控總檢測量也非常低，受到了多方指責(zé)。

同時，由于美國的政府制度等原因，美國所有的確診患者都沒有公布其生活軌跡，包括居住社區(qū)、工作場所等，而僅僅公布了就診醫(yī)院。美國公布的信息中，患者生活軌跡信息非常少。這樣的措施能否有效地協(xié)助社區(qū)傳播的阻斷，也仍然存疑。

“這就是為什么一旦出現(xiàn)社區(qū)大規(guī)模傳播之后，采取季節(jié)性流感的處理方法就成為必然選項了，因為每個病例都不能徹底追蹤了，你希望美國疾控人員像我們疾控的兄弟們一樣沒日沒夜工作?那估計也是做不到的。”張文宏說，在哪個時間節(jié)點、該作哪些決策才能盡量減少生命、經(jīng)濟、社會損失，是未來各國政府面對新發(fā)傳染病不可回避的一個難題，“中國采取目前的封城，以犧牲中國的經(jīng)濟為代價，盡一切努力減少對全世界的輸入，給世界贏得了充分的時間建立診斷體系，同時評估該病的病死率，客觀來講都稱得上是負責(zé)任的了。”

如果一切可以重來，張文宏給出了一個大膽的“回到武漢”的假設(shè)。

回到武漢，張文宏認為，首先要有強大的傳染科和臨床微生物科體系。這個體系在各地應(yīng)該有一個網(wǎng)絡(luò)，而這個網(wǎng)絡(luò)相當于新加坡的近800家公共衛(wèi)生門診。“一旦出現(xiàn)成簇性病例，我們立即邊申報邊隔離。等待疾控的鑒定是一方面，率先建立隔離體系是我們醫(yī)院要做的。”張文宏認為，下一階段，我國應(yīng)建立一個強大的基層醫(yī)院防控體系，“一旦收集到異常情況，傳報的同時，應(yīng)該立即啟動隔離。”

這個體系除了有隔離病房外，還要有一支具備扎實感染性疾病防控知識的隊伍，甚至可以對病原體進行早期的鑒定。“在這一點上，美國、新加坡都是非常強的。我們今后應(yīng)該加大在這方面的投入，讓我們有一支醫(yī)院公共衛(wèi)生正規(guī)部隊”。張文宏說，這次新冠肺炎疫情中的可疑傳染病首先從眼科醫(yī)生(李文亮)和呼吸科醫(yī)生(張繼先)這里傳報出來，本身就說明“我們需要建設(shè)一支正規(guī)軍、常備軍”，“把敵人阻斷在第一線，而不是全城暴發(fā)后才讓疾控來收拾”。

其次，張文宏認為，李文亮、張繼先兩位醫(yī)生留下的寶貴經(jīng)驗必須被牢記，“我們應(yīng)該極大地強化一線醫(yī)院的疾病識別能力”。

張文宏說，第一批在武漢接診的部分醫(yī)生，他們的數(shù)據(jù)沒有得到所在醫(yī)院的核實，所以他們沒有采取正規(guī)的傳報途徑。如果臨床醫(yī)生們對各種以感染為主要病因的疾病能夠進行甄別，區(qū)分各種常見的病毒和細菌，并且在發(fā)現(xiàn)如SARS類的傳染病后，除了向疾控傳報外(全球一般接到報告后的處理都不會比中國更快)，感染科和臨床微生物科還能依靠自己的力量，或者醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)力量，對這個病毒進行分析，那么醫(yī)院層面就能盡快鑒定病原體，隨之馬上啟動隔離，避免進一步擴散。

“這樣，當疾控接手的時候，就不會有接近兩周的‘猶豫期’。”張文宏說，這在公共衛(wèi)生體系里屬于“第一道關(guān)口”，而中國完全有能力建設(shè)這樣一個網(wǎng)絡(luò)體系，“因為我們有極為強大的公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，且設(shè)備基本都已具備。”

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